Perhitungan Tarif Pelayanan Kesehatan untuk FasKes Program JKN

Program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) yang sudah berlaku sejak awal tahun 2014, namun yang menjadi salah satu pertanyaan masyarakat dan mungkin pelaku medis adalah bagaimana perhitungan masalah tarif yang akan diberlakukan untuk anggotanya. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 69 tahun 2013 tentang Standar Pelayanan Kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan. Inilah perbedaan dari istilah Kapitasi dan INA CBGs (Indonesia Case Base Group's yang digunakan dalam perhitungan Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN.

Kapitasi untuk fasilitas kesehatan primer

Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan (Faskes) Tingkat Pertama (primer) berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Yang untuk selanjutnya dikelola untuk penanganan dan pencegahan penyakit atau preventif.

Sebagai contoh apabila 5.000 peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar pada satu faskes dengan kapitasi Rp 8.000 per orang per bulan. Idealnya 1 orang dokter bisa menangani 5.000 orang perbulan waktu pelayanan 6 jam. Kemudian dilihat yang sakit berapa, yang pasti dia dibayar sesuai dengan jumlah peserta terdaftar 5.000 dikalikan Rp 8.000 berarti dokter mengelola Rp 40.000.000. Dana ini yang setiap akhir bulan akan ia kelola untuk bayar lab, apotek, bidan, dokter dan keperluan medis dan administrasi lainnya.

Ketika sebuah klinik memiliki dana dengan jumlah tertentu dan semakin sedikit orang yang sakit maka akan besar pula penghasilan per bulannya. Artinya dokter bertanggung jawab terhadap kesehatan dan harus mendorong 5.000 orang yang terdaftar di Faskes miliknya untuk tidak sakit sehingga penghasilannya tetap.

Tarif Non Kapitasi juga untuk faskes pertama

Besar pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Namun besar tarif belum dibahas secara jelas.

Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s

Tarif INACBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit. Perhitungan tarif ini diberlakukan di fasilitas kesehatan lanjutan dalam hal ini adalah rumah sakit baik itu milik pemerintah atau milik swasta.

Perhitungannya lebih objektif berdasarkan pada biaya sebenarnya. INACBGs merupakan sistem pengelompokkan penyakit berdasarkan ciri klinis yang sama dan sumber daya yang digunakan dalam pengobatan. Pengelompokkan ini ditujukan untuk pembiayaan kesehatan pada penyelenggara jaminan kesehatan sebagai pola pembayaran yang bersifat prospektif. Dan agar lebih mudah, paket INACBGs mencakup seluruh komponen biaya rumah sakit.

Berbasis pada data costing dan coding penyakit mengacu pada International Classification of Diseases yang disusun WHO, Sehingga menggunakan ICD 10 untuk mendiagnosis 14.500 kode dan ICD 9 Clinical Modification yang mencakup 7.500 kode. Sedangkan tarif INACBGs terdiri dari 1.077 kode CBG yang terdiri dari 789 rawat inap dan 288 rawat jalan dengan tingkat keparahannya.

Tarif INACBGs untuk JKN dikelompokkan menjadi 6 jenis rumah sakit (rumah sakit kelas D, C, B dan A, rumah sakit umum dan rumah sakit rujukan nasional). Selain itu Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN juga disusun berdasarkan perawatan kelas 1, 2 dan 3, yang saat ini memang tersedia pada program JKN.

Ringkasan:

• Perhitungan Tarif kepada Fasilitas Kesehatan program JKN terbagi menjadi tiga jenis,
• Tiga jenis Tarif JKN untuk FasKes adalah; Kapitasi untuk fasilitas kesehatan primer, Tarif Non Kapitasi dan Tarif INA-CBG’s.